乳腺癌BRCA基因检测有用吗?

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2022-04-14
这个问题可以从两个角度回答:1. BRCA 基因检测值不值得做?2. 如果发现了BRCA突变,预防性乳腺切除手术值不值得做? 1. BRCA 基因检测值不值得做? 这个问题的回答是肯定的:值得!现在有很多基因检测,但是能够跟治疗措施相呼应的不多,很多基因检测的结果,只是...

这个问题可以从两个角度回答:1. BRCA 基因检测值不值得做?2. 如果发现了BRCA突变,预防性乳腺切除手术值不值得做?

1. BRCA 基因检测值不值得做?

这个问题的回答是肯定的:值得!现在有很多基因检测,但是能够跟治疗措施相呼应的不多,很多基因检测的结果,只是告诉发生癌症的风险增加了多少,其实可能给吃瓜群众带来的烦恼和忧虑更多。

BRCA就不一样,因为有配套的预防和治疗措施。预防措施在后面会细说,治疗措施是尤其重要的:目前已经有针对PARP的治疗药物,在卵巢癌和乳腺癌都批准了,用于治疗有BRCA突变的患者。也就是说,如果一个患者有BRCA突变,那她接受这些药物的治疗效果会更好!所以这个突变的基因检测对治疗是有指导意义的。

由于BRCA的突变是遗传突变,如果家族里有乳腺癌病史,尤其是有已经检查出BRCA突变的血缘亲戚,做一个这个检查是靠谱的。

2. 如果发现了BRCA突变,预防性乳腺切除手术值不值得做?

这个问题应该是Lancet Oncology 这篇论文讨论的重点,如果有没有突变不影响患者的生存,那预防性手术还有必要做吗(1)?

(图:安吉丽娜.朱莉的电影海报)

大家或许听说过,好莱坞女星安吉丽娜.朱莉(Angelina Jolie)因为 带有BRCA1的基因突变,而且家族里也有乳腺癌的病史,她就毅然接受了预防性双侧乳腺切除。这是一个个案,虽然社会影响比较大,但是看不出预防性手术有什么效果。其实有一项研究(2),比较的是有BRCA基因突变的妇女,在没有发现癌症的时候,选择做或者不做预防性的乳腺切除术有什么区别,结果发现在平均3年左右的观察期内,所有247名进行了乳腺切除的妇女全都没有发现乳腺癌;而作为对照组的1372名妇女,都没有进行预防性手术,结果是有98名得了乳腺癌。从这结果看来,如果选择手术,患者虽然会有手术带来的不适,但是发生乳腺癌的可能性都大大降低了,死亡风险更是趋近于零,所以这个手术还是值得的。

对于这个Lancet Oncology论文,我觉得还有一个重要的信息,就是即便携带BRCA突变,也不见得是一件坏事,因为癌细胞可能因为有此突变,会对化疗等常规治疗都表现出更好的效果。但是,前题必须是接受正规治疗。

参考文献:

1. Copson ER, Maishman TC, Tapper WJ, Cutress RI, Greville-Heygate S, Altman DG, Eccles B, Gerty S, Durcan LT, Jones L, Evans DG, Thompson AM, Pharoah P, Easton DF, Dunning AM, Hanby A, Lakhani S, Eeles R, Gilbert FJ, Hamed H, Hodgson S, Simmonds P, Stanton L, Eccles DM. Germline BRCA mutation and outcome in young-onset breast cancer (POSH): a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30891-4. PubMed PMID: 29337092.

2. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, Garber JE, Neuhausen SL, Matloff E, Eeles R, Pichert G, Van t'veer L, Tung N, Weitzel JN, Couch FJ, Rubinstein WS, Ganz PA, Daly MB, Olopade OI, Tomlinson G, Schildkraut J, Blum JL, Rebbeck TR. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2010;304(9):967-75. Epub 2010/09/03. doi: 10.1001/jama.2010.1237. PubMed PMID: 20810374; PubMed Central PMCID: PMC2948529.

有用是肯定的,不过不是所有人都必须做,根据具体情况和患者意愿。研究表明,5%~10%的乳腺癌患者具有明确的遗传基因突变,主要原因是遗传基因的突变或变异导致原癌基因的激活,或者是肿瘤抑制基因的失活。而BRCA1/2基因突变占50%,其中BRCA1为35%—85%,BRCA2为20%—60%,开展相应预防性干预,可使家族性乳腺癌的发病率和死亡率明显降低。

携带BRCA1/2基因突变的女性不仅乳腺癌发病风险增加,其他如卵巢癌、输卵管癌、胰腺癌、胃肠癌及黑素瘤等发病风险也增加,男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。60%~80%的BRCA1基因突变乳腺癌为TNBC(三阴性乳腺癌),超过75%的BRCA2基因突变乳腺癌为Luminal型。总体来说,这部分患者往往分期较高,分化较差。

目前NCCN、ESMO、ASBS及NIHCE等指南对于BRCA基因检测人群的选择主要基于以下因素:确诊时乳腺癌患者年龄较低,有高风险家族史以及TNBC患者,但对于BRCA基因检测建议的具体细节仍存在较大差异(如年龄、患者乳腺癌原发灶数量及家族史的定义等)。国内专家组结合NCCN、ESMO等国外指南,以及我国现有的临床数据,提出推荐进行BRCA基因筛查的乳腺癌患者特征,如下图所示:

通过基因检测结果,如果检查者携带突变基因需要进行密切的监测和随访。鉴于东方女性乳房较致密,且遗传性乳腺癌年轻患者相对较多,钼靶筛查检出率较低。专家对于影像学检查是这样推荐的:

国外针对BRCA基因突变的患者进行预防性双乳切除,双卵巢切除,在国内还是比较有争议的。另外还包括预防性药物治疗,目前国内专家共识如下:

我是乳腺科王医生,结合中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用的最新指南给大家做了总结汇报,希望可以解除您的疑虑。欢迎关注我的科普。

基因检测有两个目的,一个是预判疾病发生风险,一个是用于疾病治疗和预后判断。

显然Lacet Oncology发表的文章只是涉及疾病预后判断,而我们提倡检测BRCA基因,主要是预测乳腺癌的发生风险,特别是家族中有一个成员已经患病,此时检测BRCA基因可以帮助其他成员预防乳腺癌的发生,主要是采用预防性手术切除方法进行预防。著名的好莱坞影星朱莉因为她的妈妈患有卵巢癌而采用检测BRCA基因的方法成功预防乳腺癌的发生。

我们知道遗传性乳腺癌是一种常染色体显性遗传病,外显率非常高,约80%,也就是说约80%携带BRCA基因突变的人会患病,所以一定要引起我们的高度重视。

也就是说检测BRCA基因非常有用,会帮助我们很好地预测乳腺癌发生风险,还能对乳腺癌患者进行预后判断。

红楼梦中“林妹妹”,影视明星姚贝娜等等......多少正像花儿一样绽放的年龄因为乳腺癌而凋亡。你是否知道有一种类型的乳腺癌,就是三阴性乳腺癌,它比较凶险并且治疗方法比较局限,很多适合乳腺癌的内分泌药物及靶向治疗药物,都不适合三阴性乳腺癌。可喜可贺,多少失望和落寞的乳腺癌患者,可以打起精了,那么,有没有适合三阴性乳腺癌的治疗,是否可以进行基因检测采用靶向治疗呢?

三阴乳腺癌的类型和其他的类型不同,大概占所有乳腺癌的15-20%左右,一般情况下,患者的免疫组化结果提示雌激素受体、孕激素受体、人体表皮因子受受体都是阴性结果,就因为它的这个特点,所有,不能进行内分泌治疗和靶向治疗,治疗也比较麻烦,因为没有多选择的治疗方案,只能按照常规手术、放化疗治疗,所以,它复发几率会稍高,常常会在术后3-5年出现复发和转移,预后也较差。

针对于三阴乳腺癌的这种情况,是不是就只能墨守成规,按照千篇一律的方法治疗呢。

其实,经过国内外的大量临床试验数据显示,部分三阴性乳腺癌患者存在BRCA突变,也就是对靶向药物奥拉帕尼有一定的效果。此外,目前PD-1及PD-1联合化疗等临床试验也正在研究当中。

针对三阴乳腺癌,PD-1免疫治疗有一定的研究数据,例如Tecentriq(atezolizumab)联合化疗一线治疗三阴性乳腺癌(TNBC)的III期临床研究:该组合疗法不但显著延长了患者的无进展生存期(PFS),还为PD-L1阳性人群带来了积极的总生存期(OS)数据。这也是首个在三阴性乳腺癌的治疗中,彰显出显著PFS改善的免疫疗法3期临床试验。

2018年7月2日Roche公司宣布,对于转移性或不可切除的局部晚期三阴性乳腺癌(TNBC)患者(意向治疗及PD-L1表达阳性),Tecentriq联合化疗(白蛋白结合型紫杉醇)一线治疗,显著降低疾病恶化或死亡风险。这在三阴性乳腺癌靶向治疗新突破的一个里程碑。

但是需要强调的是,是否适合免疫治疗,还需要专业的医生根据患者的病情来判断,如综合考虑肿瘤的大小、分级、分期、风险因素、既往治疗方式及病情变化、PD-L1表达、TMB等,不要自己擅自决定用药方案,一定要医生综合评估来给出。总之,近些年三阴性乳腺癌靶向治疗新突破不断,给患者越来越多的新希望,相信随着科学的进步,研究力度的增加,会有越来越多治疗三阴性乳腺癌的药和方法问世,翘首以待吧。

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